Przykład dokumentacji medycznej

1. Strona główna
2. Blog AgendaPro Health
3. Przykład historii choroby

Historia choroby to dokument sporządzany przez internistę lub specjalistę ds. zdrowia w celu zebrania wszystkich informacji i danych o pacjencie. Dokument ten rejestruje rozwój kliniczny pacjenta i zindywidualizowaną opiekę otrzymaną przez lekarza i pielęgniarki.

Od momentu przyjęcia pacjenta do zakładu opieki, z powodu poważnej choroby lub nagłego wypadku. Jest to zatem jeden z najważniejszych elementów relacji lekarz-pacjent.

Wdokumentacji medycznej zapisywane są Twoje informacje intymne i rodzinne o charakterze wrażliwym. W tym sensie jest to dokument istotny, ponieważ stanowi zapis kroków podejmowanych w celu dojścia do naukowego wniosku i właśnie w ten sposób nabiera znaczenia kompletność, której celem jest ujęcie w uporządkowane ramy jak największej liczby danych.

W każdym razie, jako lekarz lub pracownik służby zdrowia powinieneś wiedzieć, że jest to najważniejszy dokument używany do wspierania wykonanych procedur, powikłań poniesionych przez pacjenta i kosztów pieniężnych osób odpowiedzialnych za każdego chorego.

Przykład (podstawowej) dokumentacji medycznej

Poniżej przedstawiono przykład (podstawowej) dokumentacji medycznej:

Dane osobowe

• Numer historii: 161181

• Data przyjęcia: 21 stycznia 2021 r.

• DNI lub C.I.: 15.166.728

• Nazwisko: Nouel Navarro

• Imię: Orlando David

• Wiek: 35lat

• Płeć: Mężczyzna

• Zawód: prawnik

• Data urodzenia: 17 grudnia 1976 r.

• Stan cywilny: kawaler

• Obywatelstwo: wenezuelskie

• Adres zamieszkania: Santa Paula, Caracas. Wenezuela.

• Stopień wykształcenia: absolwent szkoły średniej, absolwent uczelni zawodowej.

• Powód hospitalizacji: zawroty głowy, wymioty po jedzeniu. I silne bóle głowy.

• Obecna choroba: Mężczyzna (35 lat) bez wcześniejszego wywiadu. Przyjęty na oddział ratunkowy w towarzystwie 2 krewnych (matka i partner) 21 stycznia 2021 roku, o godzinie 21:00, z silnym bólem brzucha i żołądka. Nagły początek i charakter kolki (która nie ustępuje po zastosowaniu leków przeciwskurczowych, przyjmowanych bez recepty), takich jak buscapine.

• Ból nasila się po spożyciu tłustych potraw. Miał takie objawy jak wymioty, nudności, dreszcze na rękach, obu nogach i częste bóle głowy.

• Personel dyżurujący w tym czasie w klinice przeprowadził różne badania laboratoryjne oraz badania takie jak m.in. USG jamy brzusznej, tomografię czaszki, RTG klatki piersiowej, aby ocenić wszystkie jej narządy.

Historia obecnej złej sytuacji

• Pacjent (dorosły), Orlando David, podaje, że około 3 miesiące temu zaczął odczuwać kolkowy dyskomfort w żołądku, na wysokości podbrzusza, o niewielkim nasileniu (4/10). Jak informuje, trwa to przez kilka godzin. Mówi "czuję pieczenie w ścianach żołądka".

• Nie miała niespodziewanych wymiotów. Wskazuje, że wypiła gorącą herbatę rumiankową, która złagodziła część bólu, jednak w kolejnych dniach ból pojawił się ponownie.

Historia rodziny

• Matka: Żyjący, w wieku 65 lat (stan zdrowia dobry).
  

• Ojciec: Zmarł 10 lat temu na raka jelita grubego. Z tą samą chorobą cierpiał około 3 lat.

Historia osobista

• Zwyczaje: Zauważa, że co 15 dni pije alkohol (kieliszki wina lub shoty whisky) na spotkaniach towarzyskich, wśród znajomych lub rodziny. Szczególnie w weekendy.

• Papieros lub tytońZaprzecza. Nie jest palaczem, nie palił też jako nastolatek. Wskazuje, że nigdy nie pociągało go przyłączanie się do wad.

• Narkotyki: Odmawia użycia.

• Pacjent mieszka ze swoją obecną partnerką. Kobieta, 33 lata. Wenezuelczyk, zawodowo związany z administracją. Są w stałym związku od 10 lat, w przyszłości planują założyć rodzinę.

Nawyki fizjologiczne

• Dieta: Je 3 posiłki dziennie (śniadanie, obiad i kolacja) i tylko jedną przekąskę po południu.

• Sen: cierpi na bezsenność, sporadycznie.

• Seksualność: Normalna, ze stałym partnerem.

• Ćwiczenia: Od 10 roku życia gra w piłkę nożną i futsal. Dlatego też był aktywnym sportowcem. Obecnie uczy grupę dzieci w szkole specjalistycznej oraz na obozach w czasie wakacji szkolnych.

• Alergie: Zgłasza, że jest uczulony na kurz. Ma nawracające kichanie podczas sprzątania wokół siebie lub układania osobistej szafy z ubraniami.

Powiązane artykuły: